Karcinom štítné žlázy je vzácný lidský zhoubný nádor. Vyskytuje se asi u 1,5 % populace, v endokrinologii je však nejčastější malignitou. Karcinomem je postiženo kolem 5 % všech uzlů štítné žlázy, jejichž výskyt je v populaci poměrně velmi častý.
V posledních letech došlo k vysokému nárůstu nově diagnostikovaných diferencovaných karcinomů štítné žlázy, a to převážně málo pokročilých papilárních karcinomů štítné žlázy. Léčba onemocnění vyžaduje multidisciplinární přístup zahrnující těsnou spolupráci endokrinologia, specialisty pro nukleární medicínu, onkologii a endokrinologickou chirurgii (všeobecnou nebo hlavy a krku). Diagnostické a léčebné nástroje se v posledních letech rovněž zdokonalily. Možnost senzitivního měření hladin sérových nádorových markerů tyreoglobulinu a kalcitoninu, dostupnost ultrasonografického vyšetření a cytologického vyšetření vzorků štítné žlázy získaných punkcí tenkou jehlou (FNAB) značně usnadnily a urychlily diagnostiku nádorového onemocnění štítné žlázy. Modernizace přístrojového vybavení na pracovištích nukleární medicíny, zejména zavedení hybdridních systémů zobrazení SPECT/ CT a PET/CT, umožnila lepší a včasnější detkeci zhoubných ložisek.
V roce 2008 bylo ve světě zachyceno 213 000 nových případů rakoviny štítné žlázy. V zemích Evorpské unie šlo o 33 600 nových případů a v České republice bylo zachyceno 934 nových případů karcinomu štítné žlázy.
Za 20 let lze dle tohoto celosvětového trendu předpokládat vzestup záchytu nových rakovin štítné žlázy České republice na 1000 nových případů ročně.(1)
Rizikové faktory
V současné době jsou diskutovány a jsou více méně potvrzené tyto nejčastější příčiny, které se podílejí na manifestaci rakoviny štítné žlázy: předchozí radiační zátěž, pozitivní rodinná anamnéza, předchozí operační výkon na štítné žláze bez následného zajištění substituční léčbou, některá jiná nezhoubná onemocnění štítné žlázy, nedostatek přísunu jódu v potravě, některé další hormonální a genetické faktory. Značný význam je přikládán i celkovému znečištění životního prostředí látkami z průmyslu a zemědělství, které jako tzv. endokrinní disruptory vedou ke změně správné činnosti při tvorbě hormonů a funkce celého endokrinního systému.
Až u 15 % nemocných s karcinomem štítné žlázy nalezneme anamnestický údaj o předchozím zevním ozáření krku. Pak jde o tzv. radiogenní karcinomy, které se obvykle manifestují po mnoha letech od ozáření krku pro jiná, obvykle nezhoubná onemocnění (hyperplazie brzlíku, akné, hemangiom), ale i po léčbě některých maligních onemocnění (lymfomy). Zkušenosti a dobře zdokumentované údaje o jaderných nehodách potvrdily známý fakt vzestupu výskytu zejména dětských karcinomů v oblastech jaderného spadu (jaderné pokusy v Tichomoří – Bikini, jaderná nehoda v Černobylu v r. 1986 apod.).
Vliv černobylské nehody na výskyt nových karcinomů štítné žlázy u nás nebyl jednoznačně potvrzen. Spíše se zdá, že zde hraje významnější roli lepší záchyt nových karcinomů díky zavedení nových diagnostických postupů – sonografie a cílené aspirační biopsie – do rutinní klinické praxe endokrinologů v posledních dvou desetiletích.(2) Po operaci štítné žlázy, kdy byly ponechány větší zbytky tkáně, může dojít při douhotrvající nedostatečné substituci až v 7 % případů k nádorové transformaci tyreoidální tkáně. Jde sice o vzácné stavy, ale je třeba mít na paměti, že pacienta po každém, i sebemenším výkonu na štítné žláze je nutno sledovat a zajistit adekvátní substituční léčbu.
V oblastech s nízkým přísunem jódu v potravě, kam bylo možné řadit i naše území do konce minulého století, je vyšší výskyt folikulárních forem karcinomu štítné žlázy. Zavedení důkladné jodidové profylaxe postupně vedlo ke změně poměru mezi původně vysokým výskytem tohoto karcinomu ve prospěch papilárních forem rakoviny, které se dají lépe léčebně ovlivnit.
Hormonální a reprodukční faktory hrají také – zejména u žen – významnou roli při rozvoji rakoviny štítné žlázy. Byl prokázán vztah mezi karcinomy štítné žlázy a nádory prsu, kde je zdůrazňována role ženských pohlavních hormonů v maligní transformaci tyreoidální tkáně. Estrogenní a progesteronové receptory jsou přítomny u papilárního karcinomu, estrogenní receptor je přítomný i v normální tyreoidální tkáni. S rakovinou štítné žlázy se proto setkáváme 4–5krát častěji u žen než u mužů.(3)
Prognóza onemocnění rakovinou štítné žlázy
Současné diagnostické a léčebné postupy jsou v oblasti tyreo-onkologie velmi dobře propracovány a při jejich dodržování dávají záruku dosažení částečného či trvalého uzdravení.
Biologické chování u nás se vyskytujících forem rakoviny štítné žlázy je velmi příznivé a k úplnému uzdravení dospěje až u 85 % nemocných. Je nutné si uvědomit, že každá forma rakoviny má určitá rizika a specifika, a to v závislosti na řadě faktorů, které mohou ovlivnit léčebný proces. Jde např. o vliv věku, ve kterém došlo k manifestaci nádoru, pohlaví, rozsahu a úspěšnosti operačního výkonu, histologického nálezu (zda byl nádor omezen pouze na štítnou žlázu či již došlo k jeho šíření mimo ni), možnosti léčebné aplikace radiojódu a působení celé řady dalších faktorů, které přesahují rámec této publikace. Všechny tyto nálezy a informace je nutné na počátku léčby souhrnně zhodnotit a připravit pro každého pacienta individuální léčebný plán.
Histologická klasifikace nádorů štítné žlázy
V onkologii štítné žlázy se setkáváme jak s nádory benigními, tak i maligními. Benigní nádory tvoří většinu všech uzlů nalezených ve štítné žláze, karcinomů je podstatně méně (5 % všech uzlů ve štítné žláze). V další části textu se budeme věnovat již jen maligním karcinomům štítné žlázy.
Papilární karcinom
Papilární karcinom (PTC) je nejčastějším typem maligního epitelového nádoru. Papilární karcinom štítné žlázy se zpravidla vyskytuje ve 3.–6. dekádě věku nemocných, postiženy bývají i děti či dospívající. Typickým nálezem je tuhý, nebolestivý uzel na přední straně krku. Tento karcinom často zakládá mikrometastázy i do druhého laloku. U pokročilejších forem se šíří přes pouzdro štítné žlázy do okolních struktur krku. Tato invaze postihuje až třetinu nemocných. Častým nálezem bývá zvětšení regionálních spádových lymfatických uzlin – buď na téže straně jako primární tumor, nebo i na opačné straně krku. Jde o častý nález u dětských pacientů, kde se navíc poměrně často vyskytují vzdálené plicní metastázy. Víceložiskové postižení je pro papilární karcinom dosti typické. Čím je nádor větší, tím je samozřejmě i větší pravděpodobnost lokální invazivity, častějších recidiv a vyšší mortality.(4) Agresivita papilárního karcinomu štítné žlázy je poměrně nízká, kombinace léčby chirurgické a léčby radiojódem vede většinou k úplné eliminaci rakoviny. Pozdní recidivy jsou poměrně vzácné.
Folikulární karcinom
Folikulární karcinom štítné žlázy (FTC) je maligní epitelový nádor s folikulární buněčnou diferenciací s chyběním struktur typických pro papilární karcinom. Jde o druhý nejčastější maligní nádor štítné žlázy. V oblastech deficitu jódu je jeho výskyt podstatně vyšší (40 %). Postiženy bývají převážně ženy středního a vyššího věku, vyskytuje se však i u mužů. Méně často zakládá metastázy ve spádových lymfatických uzlinách, ochotně tvoří vzdálené metastázy v plicích a kostech. Anaplastický karcinom Anaplastický karcinom (ATC) je nediferencovaný, velmi agresivní nádor s tvorbou bizarních buněk s několika jádry. Jeho výskyt je kolem 3–5 %, postihuje převážně starší pacienty. Patří k nejagresivnějším lidským nádorům, protože je dlouhou dobu nerozpoznaný a při jeho vzplanutí dochází k rychlému šíření do okolí. Vyskytuje se u nemocných s dlouholetou anamnézou zvětšené štítné žlázy, která se začne náhle a rychle zvětšovat (v řádu několika málo týdnů). Devastuje tkáň štítné žlázy a jako kamenně tuhý uzel vede k útlaku i blízkých struktur krku. Záhy zakládá metastázy do spádových lymfatických uzlin i do vzdálených orgánů.
V léčbě anaplastického karcinomu volíme zevní aktinoterapii a systémovou chemoterapii, jejichž kombinace zlepšila přežívání. Chirurgický výkon je indikován méně často a často bývá omezen na zajištění zprůchodnění dýchacích cest a volného polykání. neschopnost tumoru akumulovat radiojód znemožňuje léčbu radiojódem.
Medulární karcinom Medulární karcinom štítné žlázy (MTC) vychází z parafolikulárních buněk, které mají základ v neurální liště, a proto nemají schopnost vychytávat radiojód. Tento typ karcinomu tvoří 3–10 % všech rakovin štítné žlázy. Parafolikulární buňky produkují kalcitonin ve zvýšeném množství a jeho laboratorní průkaz je cennou diagnostickou známkou, svědčící pro přítomnost nádoru. Další zvláštností tohoto karcinomu je jeho častější hereditární výskyt v rodinách či v rámci syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie, kde kromě rakoviny štítné žlázy jsou postiženy i některé další endokrinní žlázy. Pro tyto familiární formy je typický autosomálně dominantní typ dědičnosti, multicentrický a oboustranný výskyt.(5) Ponechání zbytků štítné žlázy při operaci proto může znamenat, že v těle zůstanou další ložiska počínajícího nádoru. Medulární karcinom – na rozdíl od výše uvedených forem nádorů štítné žlázy – poměrně časně a téměr u čtvrtiny nemocných metastazuje do jater a plic.
Léčba tohoto typu karcinomu vyžaduje úplné odstranění štítné žlázy, včetně primární lymfatické drenáže centrálního oddílu krku i laterálních krčních uzlin, které bývají velmi často nádorově infitrovány. Recidivy medulárního karcinomu by vždy měly být v prvé řadě řešeny chirurgicky. Při postižení lymfatických uzlin je doporučována modifikovaná krční disekce lymfatických spádových uzlin na krku a následné zajištění krku zevní aktinoterapiíí.
Preventivní operace u pokrevních příbuzných nemocného s medulárním karcinomem jsou indikovány vždy, pokud je pozitivní laboratorní a genetický screening a jsou sonografické známky svědčící pro nádor.
Diagnostika
Diagnostika, pokud se na onemocnění štítné žlázy pomýšlí, nečiní obykle obtíže a je poměrně rychlá. Jde především o stanovení funkčního stavu štítné žlázy (odběrem krve na TSH a FT4), o sonografické posouzení velikosti a parenchymu štítné žlázy s cytologickým ověřením biologické povahy přítomných uzlů. V případě nezbytnosti operačního výkonu je nutné, aby tyreoidektomii prováděl chirurug, který je vyškolen na operativitu štítné žlázy. Správná interpretace histologického nálezu je pak nutná pro další vypracování strategie dalšího postupu a individuálního léčebného plánu.
Předoperační vyšetření
U téměř poloviny pacientů s PTC se setkáváme s metastazováním tumoru do spádových krčních lymfatických uzlin. Výskyt metastáz roste s velikostí a biologickou agresivitou primárního nádoru štítné žlázy. Před operací je nutné provést sonografické vyšetření spádových mízních uzlin. Nález suspektních uzlin lze ověřit cílenou aspirační biopsií tenkou jehlou a následným cytologickým vyšetřením.(6)
Sonografie štítné žlázy
Sonografie štítné žlázy je neinvazívní zobrazovací metoda, která se může provádět bez předchozí přípravy pacienta a na rozdíl od rentgenového záření nemá žádné prokazatelně škodlivé účinky na lidský organismus. V diagnostice onemocnění štítné žlázy se používají sondy (nejčastěji lineární) s frekvencí 7,5–10 MHz a dosahem do hloubky 4–5 cm. Ultrazvukem lze určit vztah štítné žlázy k velkým cévám na krku, vybočení průdušnice do strany. Pro stanovení útlaku v předozadní projekci je nutné doplnit rentgenologické vyšetření horní hrudní apertury. Pod sonografickou kontrolou lze provést punkční biopsii tenkou jehlou (FNAB), což nám umožní rozhodnout, jak dále budeme postupovat.(7) FNAB je indikována: a) u uzlové strumy k určení její biologické povahy, je-li solitární uzel větší než 1 cm; b) u rychle rostoucí strumy či sonograficky prokazatelné růstové progrese uzlu; c) u diagnosticky nejasných chronických lymfocytárních zánětů štítné žlázy; d) v nejasných případech subakutního zánětu štítné žlázy.
Výsledky FNAB z rukou zkušeného cytologa dosahují 90–95% přesnosti. Negativní nález při FNAB samozřejmě nevylučuje přítomnost karcinomu.
Jiné zobrazovací techniky, jako výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) či pozitronová emisní tomografie (PET), nepřinášejí zásadně více informací. Mohou však být přínosné u pacientů s klinickými známkami místního šíření nebo při podezření ze vzdálených metastáz a v některých případech lokalizace karcinomu v retrosternální strumě.Byla-li použita rentgenová zobrazovací metoda s použitím jódové kontrastní látky, každou následnou scintigrafii nebo léčbu radiojódem je nutné odložit o 2–3 měsíce.
